Cumhuriyet Meclisine sevk edilen sağlıkla ilgili düzenlemelerin görüşüldüğü komitenin bir üyesi olarak sağlıktaki reform sürecine ilişkin görüşlerimi paylaşmak arzusundayım.
1 Ağustos tarihine belirsizlik koşullarında giriyor olmamızın temel sebebi, günü kurtarma arayışlarının reform siyasetinin önüne geçmiş olmasıdır.
Sağlıkta yapısal dönüşüm için gerekli adımlar atılamadığındandır ki 1 Ağustos sonrasında sağlık hizmetleri aksayacak, hastalar mağduriyet yaşayacak, kamu sağlık çalışanları açısından hayat daha da zorlaşacak ve elbette yaşanacak olan bu kaosun siyasi de bir bedeli olacaktır. UBP-DP hükümeti doğru zamanda doğru adımları atarak sağlıkta yapısal dönüşümü başlatamadığı için gelinen aşamada siyasi bedeli kimin ya da kimlerin ödeyeceğine ilişkin softa şaşırtmacaları, akıl oyunları ve karşılıklı suçlama girişimleri ağırlık kazanacaktır.
Yaşananlardan gerekli dersleri çıkarabilmek bakımından birtakım tespitler yapmakta büyük yarar vardır:
1) Yüksek Mahkemenin 1 Ağustos emri sağlık hizmetlerinin devamlılığı açısından bir tehdit olmakla birlikte hem hastalar hem bakanlık hem de sağlık reformunun gerçekten yaşam bulmasını isteyen tüm taraflar açısından aslında büyük bir fırsat olduğunu da teslim etmek gerekir. Maalesef Mandamus emirnamesi, mevcut hükümet tarafından fırsata dönüştürülememiş ve kaosa sebebiyet verilmiştir.
2) Uzun yıllardır bilinmektedir ki sağlık reformunun kapsamı beş yasal düzenlemeden müteşekkildir. Bunlar;
I) Hasta Hakları Yasası,
II) Kamu Sağlık Çalışanları Yasası,
III) Özel Hastaneler Yasası,
IV) Sosyal Güvenlik Yasası ile Sosyal Sigortalar Dairesi Yasası (Genel Sağlık Sigortası), ve
V) Döner Sermaye Yasasıdır.
Burada gözden kaçırılmaması gereken çok önemli bir detay vardır. Sağlık reformunun can damarı olan Genel Sağlık Sigortasına ilişkin düzenlemelerden sorumlu bakanlık, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığıdır. Başbakan ve ilgili bakanının bu temel konuda üzerlerine düşeni yapmamış olmaları sağlık reformunu imkânsız hale getirirken 1 Ağustos tarihinin de kaosla anılır olmasını beraberinde getirmiştir. Dolayısı ile ortada kolektif bir başarısızlık olduğundan söz edilebilir. Esasında, Başbakanın süreci iyi yönetememesinden ve koordinasyon eksikliğinden kaynaklanan ciddi mağduriyetlerden bahsetmek dahi mümkündür.
3) CTP’nin Sağlık Bakanlığı görevini de üstlendiği 2013-2015 döneminin bir başka çok önemli ‘mirası’ ise Türkiye ile imzalanan 2016-2018 Mali ve İktisadi İşbirliği Anlaşmasının ekindeki Yapısal Dönüşüm Programının (YDP) içeriğidir.
Söz konusu program, sadece mevcut sağlık sistemindeki aksaklıkları ve bu aksaklıkların giderilmesi için hangi yasaların çıkarılacağını veya değiştirileceğini öngörmemekte, aynı zamanda hangi ilke ve esaslar ışığında tüm bu düzenlemelerin hayata geçirileceğini ve reformun başarıya ulaşıp ulaşmadığının ölçülebilmesi için performans göstergelerini de kapsamaktadır.
Buna göre, sağlık reformu hayata geçirilirken dikkate alınması gereken ilke ve esaslar şunlardır:
- Ülkede yaşayan herkesi kapsayacak genel sağlık sigortası hayata geçirilecektir.
- Oluşturulacak yeni sağlık sistemi mali olarak sürdürülebilir bir yapıda olacaktır.
- Sağlık hizmetinin sunumu ve finansmanı ayrıştırılacaktır.
- Koruyucu sağlık hizmetleri geliştirilecektir.
- Birinci basamak sağlık hizmetleri geliştirilerek yaygınlaştırılacaktır. Birinci basamak sağlık hizmetleri ile hastaneler entegre edilerek bütünleşik sağlık hizmet sunumu teşvik edilecektir.
- Hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının tam gün hizmet vermesi sağlanacaktır.
- Özel hastanelerden hizmet alım kuralları belirlenecektir.
- Diğer kanunlardan önce olmamak kaydıyla kamu hastanelerinde döner sermaye kurulacak ve döner sermayeden döner sermaye gelirlerinin %40’ını geçmeyecek şekilde sağlık çalışanlarına performanslarına göre pay verilecektir.
- T.C. SGK ile yapılan sosyal güvenlik anlaşması ile ilgili sorunlar giderilerek uygulamaya geçirilecektir.
- Sağlık hizmetlerinin yerinde kullanımını sağlamak ve israfı önlemek amacıyla katılım payı ve ilave ücret oranları belirlenecektir.
- Sağlık hizmetlerinin ve ilacın fiyatları ile bunların kamu tarafından finanse edilecek kısmı belirlenecektir.
- İlaç fiyatlarının aşağı çekilebilmesi ve kullanım miktarlarının kontrol edilmesi için gerekli tedbirler alınacaktır.
- Genel Sağlık Sigortasının (GSS) yürürlüğe girmesi ile birlikte kamu hastanelerinde ilaç dağıtımı durdurularak anlaşmalı özel eczanelerden ilaç temin edilecektir.
- GSS primlerini ödeme gücü olmayanlar gelir testi yapılmak suretiyle belirlenerek, gerekli tedbirler alınacaktır.
- Bu eylemin gerçekleştirilebilmesi için gerekli bilgi işlem altyapısı oluşturulacaktır.
- Bu eylemin gerçekleştirilmesinde bütçe imkânları dikkate alınacaktır.
Bu ilke ve esaslar ışığında ilgili yasal düzenlemeler hayata geçirilirken atılacak adımların başarıya ulaşıp ulaşmadığını ölçecek performans göstergeleri ise şu şekilde kaleme alınmıştır:
- Yasaların yürürlüğe girmesi.
- GSS finansman dengesinin sağlanması.
- GSS kapsamında bulunan vatandaş oranının (istisnalar hariç) %100’e çıkarılması.
- Sağlık hizmetlerinden yararlanan ve hizmet sunulanların memnuniyet oranı. (Sağlık hizmetlerinin etkinliğinin ve kalitesinin ölçülmesine ilişkin belirli periyotlarda anket yapılması.)
Nisan 2016’da kurulan UBP-DP hükümetinin misyonu, CTP’nin katkılarıyla belirlenen bu çerçeve içerisinde kalıp Aralık 2017 tarihine kadar söz konusu beş yasal düzenlemeyi hayata geçirmekten ibaretti. Un, şeker, su, yumurta, hepsi hazırdı; UBP-DP hükümeti açısından pastayı yapmak yani sağlık reformunu hayata geçirmek için ihtiyaç duyulan tek şey siyasi irade ve kararlılıktı!
Aralık 2017 olarak öngörülen sürenin siyasi irade dışında gelişen hadiseler nedeniyle 1 Ağustos 2017’ye çekilmiş olması kesinlikle bir sorun olarak nitelendirilemezdi.
Eğer niyet gerçekten sağlıkta yapısal dönüşüm olsaydı yeni kurulan hükümet açısından Mayıs 2016-Aralık 2017 döneminde 20 aylık bir sürede değil de Mayıs 2016-Temmuz 2017 döneminde 15 aylık bir süre zarfında reformun tamamlanması zorunluluğunun doğması sadece ama sadece bir motivasyon kaynağı olarak değerlendirilmeliydi.
5 ay daha az süreye sahip olmak söz konusu bir yıldan fazla süre dikkate alındığında herhangi bir dezavantaj teşkil etmezken, 1 Ağustos kararı nedeniyle hükümetin mecburiyetten de olsa siyasi irade ve kararlılık sergilemesini gerektiren bir durumun oluşması aslında çok büyük bir avantaj dahi sayılabilirdi. Çünkü yukarıda sıralanan 16 ilke ve esasa ilişkin herhangi bir paydaşın itirazı halinde hükümetin 1 Ağustos eşiğini gerekçe göstererek ve kuşkusuz yine azami düzeyde diyalog ve katılımcılık ilkesini de gözeterek reform kapsamındaki adımları hızlı bir biçimde atması zorunluluğu ilk kez yeni bir unsur olarak bağımsız yargı tarafından gündeme getirilmişti.
4) Hükümetin izlediği (yanlış) güzergâh…
Hükümet, yapabileceği en vahim hatayı yaparak reformun esaslarını ikinci planda tuttu ve sadece 1 Ağustos eşiğine dönük ve üstelik ilke ve esaslardan uzaklaşarak (sözde) çözümler üretme arayışına yöneldi. Pasta değil bulamaç yapmayı tercih etti, üretilmeye çalışılan tüm “çözümler” hükümeti yapısal dönüşümün özünden uzaklaştırdı.
Bu bağlamda, 1 Ağustos ‘derdini’ atlatma mantığı ile birtakım yasal düzenlemeler Bakanlar Kurulundan geçirilerek önce Ekonomi, Maliye, Bütçe ve Plan Komitesinde ardından da Genel Kurulda görüşülmek üzere Cumhuriyet Meclisine sevk edildi.
Cumhuriyet Meclisine sevk edilen yasaların sadece başlıkları yani isimleri reform sürecinde sözü edilen yasal düzenlemelerle örtüşüyordu. Birtakım kritik ilke ve esasların ise tamamen göz ardı edildiği hemen göze çarpıyordu.
Örneğin, ilke ve esaslar arasında sekizinci sırada yer alan, “diğer yasalardan önce olmamak kaydıyla hastanelerde döner sermaye kurulması” noktası tamamen göz ardı edilerek ve üstelik özerk hastane mantığından tamamen kopartılarak yani içi boşaltılarak Cumhuriyet Meclisine sevk edilen Döner Sermaye Yasasının hükümet açısından sadece iki işlevi vardı onlar da sağlık fonunda biriken mali kaynakların kamu sağlık çalışanları arasında üleştirilmesi ve doktorlara mesai sonrasında özel hasta bakma imkânının sağlanabilmesiydi.
Sağlıkta yapısal dönüşüm hedefinden uzaklaşan hükümet, ikinci iş yasağı ile birlikte “kamu hekimliğine tamam mı devam mı?” kararı vermesi beklenen doktorların kamu hekimliğine devam kararı üretebilmelerine yardımcı olma derdine düştü. Hâlbuki bu pekâlâ yapısal dönüşüm kapsamında düşünülebilecek ve ulaşılabilecek bir noktaydı ve böyle de olmalıydı.
Reform hedeflerinden uzaklaşılarak Cumhuriyet Meclisine gönderilen tek yasal düzenleme Döner Sermaye Yasası da değildi. Bunun yanı sıra, yine doktorların kamu hekimliğine devam etme yönünde karar üretebilmelerine yardımcı olmak maksadıyla ve yine ilke ve esaslar göz ardı edilerek Kamu Sağlık Çalışanları Yasasında bazı değişiklikler gündeme getirildi.
Genel Sağlık Sigortasının sağlık reformunun can damarı olduğu ve yıllardır bu reformun bir türlü hayata geçirilememesinin temel sebebi sayılan bütçe imkânlarına ilişkin zorluklar tamamen göz ardı edilerek ve dolayısı ile Genel Sağlık Sigortasının finansmanını da zorlaştıracak biçimde Kamu Sağlık Çalışanları Yasasında yapılan değişikliklerle kamu hekimlerinin maaşları artırıldı. Buna göre, 47/2010 sayılı yasa öncesinde istihdam edilen doktorlara iki seçenek sunuldu: 1) Maaşa ilave %10 emeklilikte geçerli kişisel ödenek veya 2) Maaşa ilave % 15,8 emekliliğe yansımayacak görev ödeneği. 47/2010 sayılı yasa sonrasında istihdam edilen doktorlara ise maaşa ilave emekliliğe yansıyacak %25 artış ve emekliliğe yansımayacak % 7,5 özel tahsisat verildi.
Sağlık reformunu başka bahara bırakan bu düzenlemeler, reformla ilgili süreci bütçe açısından zora soktuğu gibi reform sonrasında elde edilebilecek birtakım kazanımların henüz reform gerçekleştirilmeden elde edilmesini ve buna bağlı olarak reforma ilişkin motivasyonun da düşmesi riskini beraberinde getirdi. Hükümet açısından marifet, yapısal dönüşümle birlikte sağlık çalışanları açısından oluşacak yeni olanakları ön planda tutarak sağlık çalışanlarının reforma ilişkin motivasyonunu ve desteğini güçlendirmek olmalıydı. Yapısal dönüşümün yeterince içselleştirilmemiş olmasından kaynaklanmış olsa gerek, bu stratejik yaklaşım gözetilemedi.
(Bu yazının konusu olmadığından atılan bu adımın mali yapı üzerindeki etkisini detaylandırmıyorum. Ancak mali disiplinin bozulması neticesinde Türkiye’nin KKTC’ye sunduğu bütçe açığına destek kredisine erişimde ciddi sıkıntılar yaşandığını not etmekte yarar görüyorum).
5) İki önemli detay: Cumhurbaşkanı ve muhalefetin süreçteki rolü
Gelinen aşamada 1 Ağustos öncesinde kamu hekimlerinin maaşları kaza hâkimlerinin maaşları ile eşitlenmiş olmakla birlikte Döner Sermaye Yasasının Cumhurbaşkanı tarafından henüz onaylanmadığı ve buna bağlı olarak kamu sağlık çalışanlarının maaşlarına ilave olarak sağlık fonunda biriken mali kaynaklardan yararlanıp yararlanamayacakları belirsizliğini korumakta, kamu hekimlerinin mesai sonrasında özel hasta bakmaları ile ilgili yasal zemin arayışları da devam etmektedir.
Başsavcılık, Döner Sermaye Yasasının 11. maddesinin 2. fıkrasına ilişkin Anayasanın eşitlik ilkesine aykırılık iddiasında bulununca, Cumhurbaşkanı ister istemez bu durumu bir sualle Anayasa Mahkemesine intikal ettirmiş ve fakat 1 Ağustos gelip çattığı halde Anayasa Mahkemesinin cevabı Cumhurbaşkanına ulaşmadığından, yasa henüz onaylanamamıştır. Son çare olarak bu sorunu aşmak ve kamu hekimlerine özel hasta bakma imkânı tanımak, bu imkânı kullanırken özel kliniklerde çalışmayı da olanaklı kılacak bir yasal zemin hazırlamak maksadıyla Sağlık Bakanlığı eğer farklı çevrelerin iddiaları doğru ise ‘yasalarla çelişen bir tüzük düzenlemesini’ gündeme getirdi. İlgili tarafların kamuoyuna yansıyan tepkilerine de bakılınca bu tüzük düzenlemesinin sürdürülebilir sonuçlar doğurmayacağı ve ne kamu hekimlerini ne de serbest çalışan hekimleri tatmin edeceği görülmekte.
Diğer yandan, bu süreç yaşanırken başından sonuna CTP hep kalıcı çözümlerden yana tavır geliştirdi ve yapıcı muhalefet sorumluluğunu en iyi şekilde yerine getirdi.
Her fırsatta hükümeti sağlık reformu ile birlikte anılan yasal düzenlemeler, ilke ve esaslar ve performans göstergeleri ile uyumlu bir yaklaşım içerisinde olması hususunda uyarırken, bu çerçevenin dışına çıkıldığını gördüğümüz halde hükümetin kendi belirlediği güzergâhta atmaya çalıştığı adımlara da köstek olunmamış, Cumhuriyet Meclisine sevk edilen yasaların gerek komite gerekse genel kurul aşamasında görüşülmesi esnasında süreci zora sokan değil süreci hızlandıran bir yaklaşım içerisinde olunmuştur. Bir başka anlatımla, hükümetin sağlıkta yapısal dönüşümü öteleyen ve buram buram panik ve koordinasyonsuzluk kokan acemi çabaları karşısında fırsatçı, toplumsal bir sorundan siyaseten nemalanmaya çalışan ve bilmişlik taslayan olumsuz bir üslup ve hareket tarzıyla değil alabildiğine yapıcı bir yaklaşımla sürece katkı sağlanmıştır.
Kayıtlarda da vardır; CTP adına Ekonomi Maliye Bütçe ve Plan Komitesinde çalışmalara katkı yaparken, her fırsatta, sağlıktaki sorunların çözümünün “yapısal dönüşüm” ile mümkün olabileceği üzerinde durduk. Yapısal dönüşümün odağında olması gereken Genel Sağlık Sigortası başta olmak üzere ilgili tüm yasal düzenlemelerin belirlenen ilke ve esaslar gözetilerek hayata geçirilmesi politikasını benimsediğimizi ısrarla vurguladık. Halen daha sağlıktaki sorunların çözümü için hükümetlerin bu politikadan şaşmaksızın çalışması gerektiğine dair inancımız devam etmektedir. Genel Sağlık Sigortasının başarıyla uygulanabilmesi için mali olarak sürdürülebilir bir yapı oluşturulmasını, gelir-gider dengesinin sistemin kendi içinde oluşmasını sağlayacak düzenlemeleri de içerecek şekilde Genel Sağlık Sigortasının derhal yasalaştırılmasını öngörmekteyiz.
6) Gelinen aşama nasıl yorumlanabilir?
Bu aşamada, 1 Ağustos tarihine birkaç gün kala yapılabilecek en büyük yanlış, sağlıkta yapısal dönüşüm hedefini unutarak günübirlik siyasetin esiri olmaktır.
Gelinen aşamada, kamu hekimleri haklı olarak mesai sonrası özel hasta bakma konusundaki kaostan rahatsız ve de mutsuzdur. Rahatsızlıklarını, “hasta, hekimine ulaşamayacak!” şeklinde ifade etmektedir. Serbest çalışan hekimler de haklı olarak uzun yıllar süren bir dava sonucunda ortaya çıkan emirnameye uyulacağını görmek istemektedir. Daha nitelikli sağlık hizmeti beklerken eldeki bulgurdan da olacak olan hastalar ise tabiri caizse Allah’a havale edilmiş durumdadır. Hastaların çok ciddi mağduriyetler yaşayacağı kesindir. Sağlıkta yapısal dönüşüm, hastalar başta olmak üzere tüm tarafları mutlu kılacak, tüm tarafların ortak çıkarlarını sembolize eden çok önemli bir siyasi süreçtir ve 15 aylık süre maalesef hükümetin siyasi irade noksanlığı ve kararsızlığı nedeniyle heba edilmiştir.
Yaşananlardan ders çıkarabilmek bakımından hükümeti yanlışa sürükleyen ve genelde Kıbrıs Türk siyasetini kısırlaştıran iki popülist yaklaşımın altını çizmekte yarar vardır.
1) Böyle gelmiş böyle gitsin anlayışı. Bu konu özelinde kendini, “diğer kamu çalışanları ikinci iş yapabiliyorken niye doktorlara bu ‘mağduriyet’ yaşatılıyor?” sorusu ile hissettirmiştir.
2) Hem nala hem mıha anlayışı. Bu konu özelinde kendini, “bu süreci en az tepkiyle nasıl atlatabiliriz ki bir sonraki seçimde sıkıntı yaşamayalım?” sorusu ile var etmiştir.
Bu iki popülist yaklaşım yaşanan sürecin odağında sağlık reformunun değil 1 Ağustos ‘sorununun’ olmasını beraberinde getirmiş ve çok doğal olarak bir hatalar zincirine sebebiyet vermiştir.
Hulâsa-i kelâm, 1 Ağustos eşiğine sağlık reformunun hayata geçirilemediği koşullarda girmek üzereyiz. Bu durum hükümet açısından belki kaosu aşamama kabiliyetsizliğidir belki de bir siyasi iflastır. Ancak esas olan yaşanacak mağduriyetler ve Kıbrıs Türk halkının sağlıkta dünden çok daha fazla yapısal dönüşüme duyduğu ihtiyaçtır.
Demokrasi rejiminde yaşıyor olduğumuza göre bu “yeni” koşullarda siyaset kurumuna düşen görev de haliyle dünden çok daha inandırıcı bir şekilde sağlık hizmetlerinin herkesi kapsayıcı, erişilebilir, sürdürülebilir ve kaliteli olmasını sağlayabileceğine ilişkin halka gerçekçi açıklamalarda bulunmak ve bunun gereklerini yerine getirmektir. Ama seçimden önce ama seçimden sonra…
Birikim Özgür 